2021年更新：治療藥物監(jiān)測(cè)的工作流程

2021年更新：治療藥物監(jiān)測(cè)的工作流程

申請(qǐng)：臨床醫(yī)師、臨床藥師填寫申請(qǐng)單

取樣：血漿、唾液、腦脊液、其他體液

測(cè)定：精密度、靈敏度、專屬性、價(jià)格、測(cè)定標(biāo)本所需時(shí)間

數(shù)據(jù)處理：模型、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算、合理用藥方案的設(shè)計(jì)

結(jié)果解釋：綜合判斷

TDM的實(shí)施方法

一、申請(qǐng)

1、申請(qǐng)單的作用

①病人的基本情況：包括一般身份信息、所患疾病及主要臨床癥狀、主要臟器（心、肝、腎）功能；

②用藥情況：包括申請(qǐng)監(jiān)測(cè)的藥物名稱及其用藥方法、時(shí)程、合并用藥等情況；

③樣品情況：包括取樣時(shí)間、樣品性質(zhì)等；

④特殊情況：代謝酶的基因型等。

二、取樣

1、樣本采集

①血清：最常用，如丙戊酸、地高辛等；

②血漿：如霉酚酸；

③全血：環(huán)孢素、他克莫司等；

④抗凝管：推薦使用EDTA抗凝試管。

2、取樣時(shí)間

①單劑量給藥時(shí)，根據(jù)藥物的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)取血。

②多劑量給藥時(shí)，在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后采血，以考察與目標(biāo)濃度的符合程度。多在下一次給藥前采取血樣，所測(cè)濃度接近谷濃度，稱偏谷濃度。

③懷疑用藥劑量偏高，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)峰值濃度時(shí)采血；懷疑用藥劑量不足，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)谷值濃度或偏谷濃度采血；懷疑中毒或急救時(shí)，隨時(shí)采血。

④緩釋制劑或半衰期長(zhǎng)的藥物，可在兩次給藥之間的任意時(shí)間點(diǎn)采血。

3、取樣注意事項(xiàng)

①準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間。

②血樣應(yīng)立即送檢測(cè)部門處理，以免放置過(guò)久出現(xiàn)分解。

③采血試管不可隨意代用。

三、測(cè)定方法

1、測(cè)定方法的要求

    ①精密度：RSD≤10%；

    ②準(zhǔn)確度：80%~120%；

    ③靈敏度：以能檢出血液中的最低藥物濃度為原則；

2、分析手段的選擇

    ①一般選用色譜法、質(zhì)譜法、免疫法以及最新的色譜聯(lián)用方法（如在線固相萃取聯(lián)用液相色譜分析）；

    ②一種藥物可以采用幾種不同的分析手段，而同一種分析手段又可以有不同的實(shí)驗(yàn)條件。

3、分析方法的質(zhì)量控制

    ①需定期使用質(zhì)控與標(biāo)曲校準(zhǔn)。

四、數(shù)據(jù)處理

1、數(shù)據(jù)處理的重要性

    單純的血藥濃度值所提供的信息有限，故需對(duì)所測(cè)定的血藥濃度數(shù)值進(jìn)行進(jìn)一步的分析處理。

2、數(shù)據(jù)處理的辦法

①根據(jù)測(cè)定結(jié)果和參考范圍，判斷濃度是否達(dá)到治療范圍、中毒水平，病人的依從性；

②根據(jù)血濃度，應(yīng)用藥動(dòng)力學(xué)原理和群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，估算個(gè)體藥動(dòng)力學(xué)參數(shù)，再結(jié)合病人的生理、病情特點(diǎn)，對(duì)給藥方案進(jìn)行評(píng)價(jià)或合理設(shè)計(jì)，建立個(gè)體化給藥方案，判斷用藥方案合理。

五、結(jié)果解釋

    結(jié)果的解釋是治療藥物濃度監(jiān)測(cè)整個(gè)流程的最后一步，是對(duì)整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程和監(jiān)測(cè)結(jié)果的總結(jié)和評(píng)價(jià)。

▲臨床藥師：臨床藥師必須具備比較高的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)素質(zhì)、敏銳的洞察力和比較強(qiáng)的邏輯思維能力。

▲相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料：包括病人的生理、病理狀況，詳細(xì)的用藥情況和與監(jiān)測(cè)藥物有關(guān)的各種信息（藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)）。

▲加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的合作，因?yàn)榕R床對(duì)病人的病情、用藥和藥效觀察比較清楚。必要時(shí)也應(yīng)該訪問(wèn)病人或其家屬，從臨床獲得有意義的第一手資料。

4、綜合上述數(shù)據(jù)及資料，解釋以下問(wèn)題

①確定血藥濃度測(cè)定值是否為穩(wěn)態(tài)濃度；

②根據(jù)患者資料及群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)預(yù)估個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)；

③運(yùn)用適當(dāng)?shù)乃巹?dòng)學(xué)模型及預(yù)估的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)血藥濃度；

④比較實(shí)測(cè)濃度與預(yù)估濃度，如果相符，則認(rèn)為病人藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的估計(jì)是適當(dāng)?shù)?，是否需要調(diào)整劑量則取決于實(shí)際血藥濃度和其他因素，特別是療效反應(yīng)；

⑤如果實(shí)測(cè)濃度與預(yù)估濃度不相符，首先檢查患者是否按醫(yī)囑服藥。若是則需要修改藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的預(yù)估值，并分析原因。同時(shí)給醫(yī)師解釋出現(xiàn)這種差異的可能原因，提出調(diào)整劑量的意見。

5、書面報(bào)告及主要內(nèi)容

（1）資料

①病人姓名、年齡、性別、體重、藥品名；

②正在執(zhí)行的給藥時(shí)間表；

③本次監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確的采血時(shí)刻；

④本次血藥濃度實(shí)測(cè)值；

⑤監(jiān)測(cè)藥物的參考濃度范圍。

（2）分析

①分析病人藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并與文獻(xiàn)資料的比較；

②分析血藥濃度實(shí)測(cè)值與預(yù)期值的誤差情況和引起誤差的可能原因（用藥時(shí)程尚未達(dá)到穩(wěn)態(tài)、采樣時(shí)間安排不當(dāng)?shù)龋?span style="margin:0px;padding:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;">。

（3）結(jié)論  

①治療方案是否合適；

②采樣方案是否正確；

③如用藥方案或采樣方案需要改正，應(yīng)如何改變。